Ansök om Riksfärdtjänsttillstånd

Här kan du ansöka om tillstånd för att beställa riksfärdtjänstresor. Glöm inte att läsa igenom informationen och de regler som gäller kring riksfärdtjänsten innan du ansöker.

Om du inte vill ansöka via nätet kan du alltid klicka på länken i den grå informationsrutan för utskrift av blankett och skicka den till oss.

Kunduppgifter

Personnummer: *
Förnamn: *
Efternamn: *
Adress: *
Postnummer: *
Postort: *
Telefonnr, inkl riktnr: *
Namn på sambo:
(alt. make, maka)

Maila mig en kopia på denna ansökan

E-post: *

Jag vill ange kontaktperson som kan vara behjälplig med ansökan

Förnamn: *
Efternamn: *
Telefon: *

Typ av ansökan

Ansökan avser Riksfärdtjänst med ledsagare/medresenär

Medresenärer (ej ledsagare) måste betala för resan enligt aktuell taxa.

Välj typ:

Förnamn: *
Efternamn: *

Jag vill ange ytterligare en ledsagare/medresenär

Välj typ:

Förnamn: *
Efternamn: *

Beskriv varför du inte kan resa ensam: *

Jag har Färdtjänst
Jag har rest med Riksfärdtjänst tidigare

Funktionshinderinformation

Beskriv art och omfattning av ditt funktionshinder: *

Funktionshindrets uppskattade varaktighet: *

Hur långt, i meter, kan du förflytta dig på egen hand MED hjälpmedel? *
Hur långt, i meter, kan du förflytta dig på egen hand UTAN hjälpmedel? *

Varför kan du inte använda den allmänna kollektivtrafiken? *

Hur kan du resa?

Buss med ledsagare/reshjälp
Tåg med ledsagare/reshjälp
Personbil/minibuss
Specialfordon/handikappsbuss
Flyg

Beskriv ditt boendeförhållande (antal trappor, hiss etc): *

Jag har hjälpmedel (t.ex. rollator eller rullstol) till följd av mitt funktionshinder

Ange vilka hjälpmedel du har: *

Reseinformation

Framresa:

Från gata, ort: *
Till gata, ort: *
Önskat resdatum: *
Telefon, inkl riktnr, till besöksadress: *

Återresa:

Från gata, ort: *
Till gata, ort: *
Önskat resdatum: *
Telefon, inkl riktnr, till besöksadress: *

Bagage:

Ange bagage som ska medföras på resan:

Fällbar rollator
Ej fällbar rollator

Fällbar rullstol

Mått på fällbar rullstol

OBS! Teknisk beskrivning ska bifogas vid första ansökan samt vid erhållande av ny rullstol.

Höjd (cm): *
Bredd (cm): *
Djup (cm): *
Vikt (inkl egen vikt): *

Ej fällbar rullstol

Mått på ej fällbar rullstol

OBS! Teknisk beskrivning ska bifogas vid första ansökan samt vid erhållande av ny rullstol.

Höjd (cm): *
Bredd (cm): *
Djup (cm): *
Vikt (inkl egen vikt): *

Lätt elrullstol (mindre än 50 kg)

Mått på lätt rullstol

OBS! Teknisk beskrivning ska bifogas vid första ansökan samt vid erhållande av ny rullstol.

Höjd (cm): *
Bredd (cm): *
Djup (cm): *
Vikt (inkl egen vikt): *

Tung elrullstol (mer än 50 kg)

Mått på tung rullstol

OBS! Teknisk beskrivning ska bifogas vid första ansökan samt vid erhållande av ny rullstol.

Höjd (cm): *
Bredd (cm): *
Djup (cm): *
Vikt (inkl egen vikt): *

Medför väska

Annat

Ange typ av bagage:

Syfte:

Ange ändamålet med resan: *

Övriga uppgifter

Övriga upplysningar:

Jag godkänner att:

KLT registrerar mig i deras kundregister för Serviceresor
KLT tar kontakt med annan part för inhämtning av uppgifter

Serviceresor